5．是否遺失過護(hù)照：  □ 是 □ 否    遺失的護(hù)照號(hào)碼：             簽發(fā)國(guó)家：

6.姓名       

7.曾用姓名

8.父親全名

9.父親出生年月日

10.母親全名

11.母親出生年月日

12.出生城市    省份      國(guó)家

13.國(guó)籍

14.性別

15.身份證號(hào)

16.現(xiàn)住址：

郵編：

17.護(hù)照郵寄地址：  □ 當(dāng)?shù)刂行陪y行  □ 云川代取

地址：                     

18.住宅電話：           工作電話

移動(dòng)電話              工作傳真

19.婚姻狀況  □ 已婚     □ 單身（未婚）

□ 喪偶         □   分居

□離異（結(jié)婚時(shí)間         離婚時(shí)間         

離婚原因            ）

20.配偶姓名：

（注：離異也須填寫）                        

21.配偶生日(年月日)

22.配偶的出生城市：

23．本人工作單位(或退休單位)名稱：

24.單位地址：

郵編：

25擔(dān)任職務(wù)：

26.月薪

27.預(yù)計(jì)抵達(dá)美日期

預(yù)計(jì)停留時(shí)間

28.電子信箱地址

29.在美聯(lián)系人地址、郵政編碼

30.美國(guó)公司名稱：

聯(lián)系人姓名：

電話：

31.訪美目的：

費(fèi)用承擔(dān)方：

32.您是否去過美國(guó)?     □  是    □  否

何時(shí)？（年月日）：         停留了多久？            

有無美國(guó)駕駛證或美國(guó)社會(huì)安全號(hào)？□ 是 □ 否

如有，請(qǐng)?zhí)峁┳C件號(hào)碼：                   

33.您是否曾獲得過美國(guó)簽證？  □  是  □  否

何時(shí)？（年月日）         何地？                  

哪種簽證？              

簽證時(shí)是否留過十指指紋：□  是   □  否

34如曾經(jīng)獲得過美國(guó)簽證，請(qǐng)注明簽證右下方的八位紅色數(shù)字：

35.您是否有被拒簽過的經(jīng)歷？ □  是   □  否

何時(shí)？        何地？       哪種簽證？                           

36.赴美同行人姓名及與您的關(guān)系：

37.是否有人為您申請(qǐng)過美國(guó)移民簽證？     

如果有，是誰(shuí)？                 與您的關(guān)系：            

38.你在美國(guó)是否有親屬    □  是   □  否      姓名及與您的關(guān)系：                    

親屬在美國(guó)的身份（公民、綠卡、學(xué)生、工作……）：              

39.近五年內(nèi)是否換過工作：  □ 是 □ 否

公司名稱：

公司地址：

電話號(hào)碼：            工作職務(wù)：

主管姓名：            起止日期：

40.請(qǐng)?zhí)峁┠?**高學(xué)歷的學(xué)校信息：

學(xué)校名稱：

學(xué)校地址：

所學(xué)課程：              起止日期：

41.你在近5年里去過的國(guó)家：

42.是否會(huì)說英語(yǔ)：□  是   □    否